Idź do: Strona głowna Biogenes
Dane osoby dla której dokonywany jest wybór (świadczeniobiorcy):
Kod Odziału NFZ:
Nr karty ubezpieczenia:
Imię:
Nazwisko:
Nazwisko rodowe:
Pesel:
Data urodzenia:
--
Płeć
 Kobieta     Mężczyzna
Adres zamieszkania:
/
-
Gmina:
Telefon:
Adres do korespondencji:
/
-
Gmina:
Telefon:
Dane osoby dokonującej wyboru dla świadczeniobiorcy:
Imię:
Nazwisko:
Pesel:
Data urodzenia:
--
Deklaracja wyboru do: :
LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ:
Opiekun
Data:
--
Dokonuję wyboru po raz:
Pierwszy    Drugi    Kolejny
Deklaracja składana w:
Miejsce pełnienia służby    Żołnierz Służby Zasadniczej   

PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ:
Opiekun
Data:
--
Dokonuję wyboru po raz:
Pierwszy    Drugi    Kolejny
Deklaracja składana w:
Miejsce pełnienia służby    Żołnierz Służby Zasadniczej   

POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ:
Opiekun
Data:
--
Dokonuję wyboru po raz:
Pierwszy    Drugi    Kolejny